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抗菌药物整治带动医院管理升级

时间:2014-11-20 10:50:13  来源:健康报  作者:健康报

 本报记者 薛 原 特约记者 杨建英

  我国的抗菌药物临床应用专项整治是从2011年开始的,当时被称为“史上最严的管理办法”,抗菌药物种类和使用强度等指标普遍认为不可能达到。然而,3年过去了,大部分医疗机构都已经达标。回首整治之路,医生们总结了几个关键词:“决心”、“培训”、“严管”、“监测”。首先,院长要作为第一责任人,下决心做这件事;其次,要加强抗菌药物合理使用和院感控制等培训,并在执行过程中严格管理,赏罚分明;最后,还要重视细菌耐药监测,为抗菌药物管理提供技术支持。
四川省人民医院就是按照这样的思路进行整治的,现在他们不仅出色地完成了整治任务,医院的整体管理水平也得到了提升。
下决心,抗菌药物滥用该管了
  “抗菌药物的不合理使用是一个全球性的问题,以中国为代表的发展中国家更为严重。”四川省人民医院副院长邓绍平曾经在国外学习和访问,国内外在医院感控管理和抗菌药物使用的巨大差距,让他深感“欠账”太多。
众所周知,在医院感染控制方面,“手卫生”是极其重要的。邓绍平回忆,在美国麻省总医院工作时,每个月都会收到邮件,通报每个科室医生洗手的情况。医院要求医生和护士的洗手率达到93%以上才叫合格,现在他们基本上都超过了90%,个别没有到93%的就要通报批评。回国后,邓绍平首先做的就是加强手卫生的管理,但他坦承:“虽然效果明显,但还没有达到90%以上。”
让邓绍平担忧的还有医院的空调系统,国外最多每半年要对所有的系统进行一次检测,而我国的空气处理系统在坏掉之前恐怕都不会清理。“这些医院管理的细节问题,其实与抗菌药物的整治有着密切关系。”邓绍平说。
抗菌药物使用该整治了,院长的决心来源于国家卫生计生委的要求和医院管理的迫切需要,而医生们的决心更多来自于患者严重的耐药现状。
不久前,一位65岁的患者因腰部细菌感染脓肿,引发多器官衰竭,转到四川省人民医院抢救。让医生意外的是,他体内的细菌对于5大类数10种抗细菌药物都有广泛的耐药性。重症监护室ICU黄晓波主任介绍,患者此前因长期肠胃不适,私自服用过多种抗生素。现在因耐药严重,抢救时几乎无药可用,病情急剧恶化,抢救了40多天后,生命体征才逐渐平稳。
邓绍平说,我国医疗条件的地域差别很大,大城市的三级医院对抗菌药物合理使用都重视得不够,基层可能更差。因此知识普及和相关培训非常重要,很多医生还不知道如何合理使用抗菌药物,耐药将会带来怎样的后果。
重培训,改变不合理的经验用药
  从手术几乎100%预防使用抗菌药物,到I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,这就意味着很多I类切口手术不能预防使用抗菌药物,完全改变了医生长期以来养成的用药习惯。邓绍平坦言:“最开始还是有压力,怕不用了之后出问题,引起医疗纠纷,所以刚开始没敢完全这么做。”
在邓绍平的眼中,抗菌药物专项整治是一个系统工程,不单单是用药的问题,也不仅是呼吸科、感染科的问题。医院要求每个人都要参加抗菌药物的培训,每次课程记录出勤情况,直到把所有人都培训一遍。
抗菌药物使用培训之后要考核、授权、分级,分级的授权在信息系统里面是做好的,只有副主任医师以上才能用特殊级抗菌药物。该院感染科主任吴佳玉说,“有了培训,又设置了行政管理的门槛,医生们怕麻烦也会慎重用药。”
该院呼吸科刘跃建主任介绍,所有医院的呼吸科都是使用抗菌药物的大户,使用率一般在95%以上。在检验结果出来之前,科室允许医生进行经验性治疗,以控制病情,医生们多会选择“高大上”的广谱药。
“通过3年的整治,医生们认识到抗菌药物的使用是可以适当控制的,在不影响治疗的前提下,可以减少联合用药,从而达到节约卫生资源和防控耐药菌产生的目的。” 刘跃建说。
在诊疗过程中,四川省人民医院的医生们还发现,在分级诊疗之后,很多患者入院前就已经耐药严重,这是在基层医疗机构不合理用药的“后遗症”。吴佳玉说,大医院应该起到龙头作用,有责任不断地对基层医生进行培训和教育。据了解,四川省的院感质控中心就设在该院,他们承担了大量的基层感控培训工作。
黄晓波则认为,大医院还应该帮助基层建立细菌耐药监测系统,并教会他们分析医院的细菌耐药情况,使用药方式从经验性治疗转化为针对性的治疗。
强监测,为临床决策提供依据
  在抗菌药物的临床使用中,医生们经常要面临选择,比如目录遴选,医生的经验用药等。如何选?如何用?依据就是抗菌药物使用监测和细菌耐药监测得到的数据。
因此,细菌耐药监测工作对于抗菌药物的管理至关重要,而检验科的水平决定了抗菌药物的细菌监测能力。据了解,四川省人民医院的检验专业是国家临床重点专科,一直努力提高微生物标本质量,提高血液及其他无菌部位标本送检比例,保障检测结果的准确性,根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。目前,该院接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率在50%以上;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率在80%以上。
检验科微生物室主任喻华介绍,医院专门花了上百万元购买了最先进的检验设备,使得细菌样本检验效率明显提升。
同时,该院十分重视开展细菌耐药监测工作,定期发布细菌耐药信息,建立细菌耐药预警机制,针对不同的细菌耐药水平采取相对应措施;按照要求向抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息,向细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
这些信息为抗菌药物的遴选和使用提供了数据支持。吴佳玉介绍,既往耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染一直比较严重,四川省2011年MRSA检出率的数据是45.4%耐药,通过加大院感控制措施的落实力度和细菌药物监测网分析细菌耐药的趋势,指导合理使用抗菌药物,减少喹诺酮等药物的不合理应用, 2013年的数据显示,MRSA下降到27.6%。
监测数据也应用到抗菌药物的遴选中,药剂科主任童荣生说,抗菌药物专项整治开展之后,医院的抗菌药品种要从原来的92个削减到50个。这项工作是由药事委员会里的临床、管理、药学、微生物、院感等各方面专家,根据抗菌药物的药理作用、药代动力学的特点,以及细菌耐药情况共同讨论完成的。
童荣生说,细菌耐药监测还有预警功能,按照数据调整医院的药品使用。抗菌药物耐药达到51%以上就会报警了,70%以上停止使用,当替代药物的耐药率上升后,这种药再替换回来,这叫做“轮替战术”。
“但从目前的运行情况看,特殊限制级药物的缺口还是比较大。”吴佳玉说,碳青霉烯耐药的肠杆菌感染在江浙一带比较高,西南地区的鲍曼不动杆菌耐药就很高,在这种情况下,不同地区的抗菌药物目录的分类标准应该是不同的。
“‘乱世用重典’,抗菌药物专项整治对于药品数量和强度的严控是必须要做的,规范之后药品种类数量应适当放开。关键是合理使用,才能减少耐药的发生。”邓绍平认为,只有相关环节的管理跟上了,抗菌药物的合理使用才能形成长效机制。

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